Meno a priezvisko, obchodné meno: *	     	
IČO:	     	DIČ:	     	IČ DPH:	     	
Sídlo, alebo adresa  a PSČ:	     	
     	
Telefón:	     	Fax:	     	E-mail:	     	

Žiadosť o povolenie zvláštneho užívania miestnej komunikácie I. a II. triedy 
na území hlavného mesta SR Bratislavy

za účelom:	     	
na ulici:	     	
vo výmere        chodník:	     	m2,         vozovka:	     	m2,         iné:	     	m2	
celková užívaná plocha:	     	 m2	
na dobu  	  dátum od:	     	  dátum do:	          	
Za splnenie podmienok povolenia a za dôsledky vzniknuté touto činnosťou osobne zodpovedá:	
meno a priezvisko:	     	
adresa s PSČ:	     	
číslo telefónu:	     	

Prílohy:

•	situácia širších vzťahov,
•	okótovaný situačný nákres (v mierke 1 : 200),
•	výpis z obchodného registra alebo živnostenský list,
•	vyjadrenie správcu komunikácie (Magistrát hl. m. SR Bratislavy – oddelenie cestného hospodárstva, č. tel.: tel.: 59 356 779 (správca I. okres), tel.: 59 356 778 (II. okres), 
        tel.: 59 356 774 (III. okres), tel.: 59 356 775 (IV. okres), tel.: 59 356 754 (V. okres),
•	projekt organizácie dopravy prerokovaný v operatívnej komisii pri oddelení prevádzky dopravy magistrátu, ktorá zasadá každý utorok od 8.30 do 11.00 h v Primaciálnom paláci, Primaciálne námestie 2, I. posch., č. dv. 107,
•	v zložitejších prípadoch môže cestný správny orgán požadovať ďalšie doklady.

Kde:	     		     	
Dňa:	     		     	
     		meno a priezvisko (paličkovým písmom)	
		pečiatka a podpis žiadateľa	

* vyplniť meno a priezvisko pre fyzické osoby, obchodné meno pre právnické osoby